C.A.M.P. BASKET

必要事項をご記入の上、送信してください。


氏名
ラジオネーム
メッセージ紹介の際の呼び方
メールアドレス
性別
年齢
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
プレゼント希望
※この欄は常に表示されています。
 プレゼントの有無は番組でご確認ください。
プレゼントキーワード
サマースペシャルへの応募はキーワードの代わりに
・お米
・サラミソーセージスペシャルセット
・アクスタ
希望商品がわかるほうにご記入ください。
お米・サラミソーセージスペシャルセットに関して
1.発送は「お米」はヤマトライス・「サラミソーセージスペシャルセット」は店舗様を通じて行いますので、当選された方の情報のうち、発送に必要な情報のみ共有させて頂きますので、ご了承ください。
2.当選いたしましても、昨今の状況により、商品の入荷状況を受けての発送となりますので、到着までお時間がかかりますこと、ご了承お願い致します。
リクエスト
「おもいでJUKEBOX」への曲のリクエストの方は、チェックを入れてください。
メッセージ欄に思い出エピソードを添えてお送りください。
アーティスト名
曲名
メッセージ
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています