GRooVE929

必要事項をご記入の上、送信してください。

氏名
メッセージ紹介の際の呼び方
ラジオネーム
メールアドレス
性別
年齢
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
コーナー選択
回答選択
番組のプレゼント(カフェヨシノコラボとのコラボコーヒー「ヒノデノハハブレンド」)を
当選した場合について
・当選となった場合、賞品はカフェヨシノから発送いたします。 
・賞品をお送りするにあたって、同社にご記入いただいた個人情報等を提供させていただきます。 
・いただいた個人情報は賞品の発送以外には使用しません。
 ・賞品の発送は当選発表があった翌月の中旬頃を予定しています。
メッセージ
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています